"La clinique, dans laquelle j'exerce la chirurgie de la main depuis, a été choisie fin 2009 par l'ARS pour être centre pilote pour la mise en place de la check-list au bloc opératoire.

Environ 6 mois après le début d'application de cette check-list, alors que nous la faisions de façon rigoureuse avec le "time-out", j'ai opéré un matin une patiente d'un majeur à ressaut (fléchisseur qui se coince dans la gaine et qui entraîne un claquement du doigt au dépliage de la main).

La patiente était installée, les champs étaient mis et je m'apprêtais à débuter l'intervention. Avant de prendre la lame de bistouri comme je le faisais déjà tous les jours depuis près de 6 mois, nous avons fait le "time out" en vérifiant l'identité de la patiente, le côté à opérer, l'intitulé de l'intervention et le doigt à opérer. J'ai donc prononcé les mots habituels qui sont "Il s'agit bien de Madame X, majeur à ressaut du côté gauche". L'infirmière de bloc opératoire m'a confirmé cela en même temps que la patiente qui était sous anesthésie loco-régionale (anesthésie du bras uniquement) et qui était parfaitement consciente.

A ce moment-là, la surveillante de bloc opératoire est rentrée dans la salle pour m'expliquer un problème de stérilisation de boîte d'instruments et le fait qu'il fallait intervertir deux patients sur le programme opératoire. Il s'en est suivi une discussion de 3 à 4 minutes puis j'ai débuté l'intervention en refaisant le "time out" et les mêmes questions que précédemment.

Ayant encore à l’esprit la discussion avec ma surveillante, j'ai donc ouvert le doigt de la patiente, fait toute la libération nécessaire (quelques minutes) et commencé à fermer la peau. C'est au moment de poser le pansement sur la peau que je me suis rendu compte que j'avais incisé ... le quatrième doigt à la place du troisième !

Je me suis donc arrêté, je suis devenu livide, et dans un silence de mort j'ai incisé et opéré le troisième doigt. J'ai donc fait un pansement plus large et j'ai continué mon programme opératoire..."

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